Gustinerz.com | Sabtu, 15 Agustus 2015 adalah dinas terakhir kami Profesi Ners Angkatan II Universitas Negeri Gorontalo di rumah sakit – rumah sakit yang ada di Gorontalo. Gustinerz sendiri mengambil peminatan Instalasi Gawat Darurat di RSUD. Prof. Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo dua bulan tepat Gustinerz dinas di ruang tersebut dan mengambil kesimpulan (berdasarkan observasi) bahwa kurang lebih ada 30 diagnosis / masalah keperawatan yang sering muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat. Berikut daftar diagnosis keperawatan / masalah keperawatan yang sering muncul di ruang Instalasi Gawat Darurat berdasarkan batasan karakteristiknya.

Batasan Karakteristik Masalah Keperawatan
·         Dispneu, Penurunan suara nafas·         Orthopneu·         Cyanosis

·         Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

·         Kesulitan berbicara

·         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

·         Mata melebar

·         Produksi sputum

·         Gelisah

  • Perubahan frekuensi dan irama nafas
Ketidakefektfan bersihan jalan napas (00031)Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

 

 

  • Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
  • Penurunan pertukaran udara per menit
  • Menggunakan otot pernafasan tambahan
  • Nasal flaring
  • Dyspnea
  • Orthopnea
  • Perubahan penyimpangan dada
  • Nafas pendek
  • Assumption of 3-point position
  • Pernafasan pursed-lip
  • Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
  • Peningkatan diameter anterior-posterior
  • Pernafasan rata-rata/minimal
    • Bayi : < 25 atau > 60
    • Usia 1-4 : < 20 atau > 30
    • Usia 5-14 : < 14 atau > 25
    • Usia > 14 : < 11 atau > 24
  • Kedalaman pernafasan
    • Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
    • Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
  • Timing rasio
  • Penurunan kapasitas vital
Ketidakefektifan Pola Napas (00032)Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat.
·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal·         serangan atau konvulsi (kejang)·         kulit kemerahan

·         pertambahan RR

·         takikardi

·         saat disentuh tangan terasa hangat

Hipertermia (00007)Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

 

·         Gangguan penglihatan·         Penurunan CO2·         Takikardi

·         Hiperkapnia

·         Keletihan

·         somnolen

·         Iritabilitas

·         Hypoxia

·         kebingungan

·         Dyspnoe

·         nasal faring

·         AGD Normal

·         sianosis

·         warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

·         Hipoksemia

·         hiperkarbia

·         sakit kepala ketika bangun

·         frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Gangguan Pertukaran Gas (00030)Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

 

  • Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
  • Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
  • Membran mukosa dan konjungtiva pucat
  • Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
  • Luka, inflamasi pada rongga mulut
  • Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
  • Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
  • Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
  • Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
  • Miskonsepsi
  • Kehilangan BB dengan makanan cukup
  • Keengganan untuk makan
  • Kram pada abdomen
  • Tonus otot jelek
  • Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
  • Kurang berminat terhadap makanan
  • Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
  • Diare dan atau steatorrhea
  • Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
  • Suara usus hiperaktif
  • Kurangnya informasi, misinformasi
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002)Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

 

  • Kelemahan
  • Haus
  • Penurunan turgor kulit/lidah
  • Membran mukosa/kulit kering
  • Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
  • Pengisian vena menurun
  • Perubahan status mental
  • Konsentrasi urine meningkat
  • Temperatur tubuh meningkat
  • Hematokrit meninggi
  • Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Kekurangan Volume Cairan (00027)Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

 

  • Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
  • Asupan berlebihan dibanding output
  • Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
  • Distensi vena jugularis
  • Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
  • Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
  • Suara jantung SIII
  • Reflek hepatojugular positif
  • Oliguria, azotemia
  • Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Kelebihan Volume Cairan (00026)Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

 

·         Laporan secara verbal atau non verbal·         Fakta dari observasi·         Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

·         Gerakan melindungi

·         Tingkah laku berhati-hati

·         Muka topeng

·         Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

·         Terfokus pada diri sendiri

·         Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

·         Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)

·         Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

·         Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

·         Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)

·         Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Nyeri (00132)Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

 

·         Prosedur Infasif·         Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen·         Trauma

·         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

·         Ruptur membran amnion

·         Agen farmasi (imunosupresan)

·         Malnutrisi

·         Peningkatan paparan lingkungan patogen

·         Imonusupresi

·         Ketidakadekuatan imum buatan

·         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

·         Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

  • Penyakit kronik
Resiko Infeksi (0004)Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

 

  • Gangguan pada bagian tubuh
  • Kerusakan lapisa kulit (dermis)
  • Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Kerusakan Integritas Kulit (00046)Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

 

  • Tidak ada nadi
  • Perubahan fungsi motorik
  • Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, kuku, sensasi, suhu)
  • Waktu pengisian kapiler >3 detik
  • Warna tidak kembali saat tungkai diturunkan
  • Kelambaan penyembuhan luka
  • Penurunan nadi
  • Edema
  • Nyeri ekstremitas
  • Warna kulit pucat saat elevasi
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)Definisi: penurunan sirkulasi dara ke perifer yang dapat menggangu kesehatan
  • Spasme arteri koronaria
  • Kurang pengetahuan tetnatng faktor risiko yang dapat diubah (mis, merekok, gaya hidup monoton, obesitas)
  • Diabetes melitus
  • Riwayat penyakit arteri koroner pada keluarga
  • Hipertensi
  • Hipovolemia
  • Hipoksia
Resiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung (00200)Definisi: risiko penurunan sirkulasi jantung (coroner)
  • Masa tromboplastikn parsial
  • Aterosklerosis aorik
  • Fibrilasi atrium
  • Tumor otak
  • Stenosis karotid
  • Trauma kepala
  • Hiperkolesterolemia
  • Hipertensi
  • Terapi trombolitik
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (00201)Definisi: beresiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat mengganggu kesehatan
  • Aritmia
  • Bradikardi
  • Perubahan EKG
  • Palpitasi
  • Takikardi
  • Penurunan CVP
  • Edema
  • Keletihan
  • Kulit lembab
  • Dispnea
  • Pengisian kapiler memanjang
  • Ortopnea
  • Ansietas
  • Gelisah
Penurunan jurah jantung (00029)Definisi: ketidakadekuatan dara yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebuthan metabolic tubuh

 

·         melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.·         Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas·         Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia

·         Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Intoleran Aktivitas (00092)Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.
  • Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian
  • Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar
  • Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus
  • Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak
  • Keterbatasan ROM
  • Kesulitan berbalik (belok)
  • Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)
  • Penurunan waktu reaksi
  • Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek
  • Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)
  • Pergerakan yang lambat
  • Bergerak menyebabkan tremor
Hambatan Mobilitas Fisik (00085)Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas

 

Eksternal

  • Mode transpor atau cara perpindahan
  • Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial)
  • Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor
  • Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan)
  • Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan)
  • Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme)
  • Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

Internal

  • Psikolgik (orientasi afektif)
  • Mal nutrisi
  • Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.
  • Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris)
  • Disfugsi gabungan
  • Disfungsi efektor
  • Hipoksia jaringan
  • Perkembangan usia (fisiologik, psikososial)
  • Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
Resiko Jatuh (00155)Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan
·         Hipotensi·         Hipovolemia·         Hipoksia

·         Infeksi

·         Sepsis

·         Sindrom respon inflamasi sistemik

Resiko Syok (00205)Defisini: beresiko terhadap ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa
·         Gangguan gastroentestinal (ulkus lambung, polip, varises)·         Gangguan fungsi hati (sirosis, hepatis)·         Koagulopati inheren (mis. Trombositopenia/gangguan pembekuan darah)

·         Trauma

·         Efek samping terapi (mis., pembedahan, pemberian obat, kemoterapi)

Resiko Perdarahan (00206)Definisi: beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan
·         Fluktuasi kognisi·         Fluktuasi tingkat kesadaran·         Fluktuasi aktivitas psikomotor

·         Halusinasi

·         Peningkatakn agitasi

·         Peningkatan kegelisaan

·         Salah presepsi

Konfusi Akut (00128)Definisi: awitan mendadak gangguguan kesadaran, perhatian, kognisi, dan presepsi yang reversible dan terjadi dalam periode waktu singkat
·         Keenggangan terhadap makanan·         Sensasi muntah·         Peningkatan salivasi

·         Peningkatan menelan

·         Melaporkan mual

·         Rasa asam didalam mulut

Mual (00134)Definisi: sensasi seperti gelombang di belakang tenggorok, epigastrium, atau abdomen yang bersifat subjektif dan tidak menyenagkan yang dapat menyebabkan doronngan atau keinginan untuk muntah
·         Tidak ada haluaran urin·         Distensi kandung kemih·         Menetes

·         Disuria

·         Berkemih sedikit

·         Residu rine

·         Sering berkemih

Retensi Urine (00023)Defisini: pengosongan kandung kemih tidak komplet
·         Nyeri abdomen·         Anoreksi·         Nyeri tekan abdomen

·         Darah merah pada feses

·         Penurunan volume feses

·         Distensi abdomen

·         Rasa rektal penuh

·         Feses keras dan berbentuk

·         Bising usus hiperaktif/hipoaktif

·         Mual

·         Muntah

Konstipasi (00011)Definisi: penuruna pada frekuensi normal defekasi yang diserai oleh kesulitan atau pengeluaran tidak lengkap feses dan pengeluaran feses yang keras, kering
·         Disuria (sakit saa BAK)·         Sering berkemih·         Inkoninensia (tidak mampu menahan BAK)

·         Nokturia (sering BAK pada malam hari)

·         Retensi

Gangguan eliminasi urin (00016)Definsi; disfungsi pada eliminasi urine
·         Nyeri abdomen·         Sedikitnya tiga kali defekasi per hari·         Bising usus hiperaktif Diare (00013)Definisi: pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
·         Distensi volume cairan\·         Diare·         Disfungsi endokrin

·         Gangguan mekanisme regulasi (mis., diabetes)

·         Muntah

·         Disfunsi ginjal

Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (00195)Definisi: beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat menggangu kesehatan

Referensi: Nanda Internasional, 2012. Diagnosisi Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

UNTUK MENDAPATKAN FORMAT PDF HUBUNGI GUSTINERZ (085240306708)

Daftar Diagnosis/Masalah Keperawatan yang Sering Muncul di Ruang Instalasi Gawat Darurat
shares