Kuesioner pencegahan risiko jatuh kepada perawat pelaksana di ruang rawat inap dengan 24 item pertanyaan yang harus diisi. Kuesioner ini berisi beberapa pertanyaan mengenai penerapan pencegahan risiko jatuh dengan melakukan pengkajian risiko jatuh, pengecekan lingkungan dan sarana prasarana mencegah jatuh, monitoring pasien risiko jatuh, membantu aktivitas pasien dengan risiko jatuh, pemberian striker tanda risiko jatuh, edukasi pasien dan keluarga mengenai kejadian jatuh, serta pelimpahan pasien dengan risiko jatuh kepada perawat shift berikutnya. . Kriteria kepatuhan terhadap pelaksanaan pencegahan risiko jatuh setidaknya dalam jangka waktu 6 bulan terakhir.
Kuesioner ini dibuat sendiri dengan menyesuaikan standar prosedur operasional (SPO) risiko jatuh RSUD Otanaha Kota Gorontalo. Hasil ukur dalam instrumen penelitian ini berdasarkan mean/median saat perhitungan skoring responden.
