Gustinerz.com | Pasien dievaluasi dalam enam kategori yakni presepsi sensori, kelembapan, aktivitas, mobilitas, nutrisi dan friksi dan robekan. Risiko luka akibat tekanan meningkat dengan semakin kecilnya skor: 15-16 = risiko ringan; <12 = risiko serius.
SKALA BRADEN
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| PRESEPSI SENSORIK
(kemampuan untuk merespon secara bermakna terhadap ketidaknyamanan terhadap tekanan) |
BENAR-BENAR TERBATAS: tidak responsive (tidak merintih, menarik atau menggenggam) terhadap stimulus nyeri, mengalami penurunan tingkat kesadaran atau sedasi.
Atau
Kemampuan terbatas untuk mersakan nyeri pada hamper sebagiian besar permukaan tubuh. |
SANGAT TERBATAS: hanya merespon terhadap stimulus nyeri: tidak dapat mengkomunikasikan ketidaknyamanan kecuali dengan merintih atau gelisah
Atau
Memiliki gangguan sensorik yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyaman pada separuh bagian tubuh. |
SEDIKIT TERBATAS: merespons terhadap perintah verbal namun tidak selalu dapat mengkomunikasikan ketidaknyamanan atau perlu dibalikan.
Atau
Mengalami sedikit gangguan sensorik yang membatasi kemampuan merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada 1 atau 2 ekstremitas. |
TIDAK ADA KELAINAN: merespons terhadap perintah verbal: tidak mengalami deficit sensorik yang akan membatasi kemampuan untuk merasakan atau mengatakan nyeri atau ketidaknyamanan. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| KELEMBAPAN
(derajat terhadap kulit yang terpapar terhadap kelembapan) |
KELEMBAPAN KONSTAN: kulit tetap lembap secara konstan melalui keringat, urin, dan sebagainya: kelembapan dideteksi setiap kali pasien digerakan atau dibalikkan | LEMBAP: kulit seringkali namun tidak selalu lembap; linen harus diganti setidaknya sekali setiap shift | LEMBAP KADANG-KADANG: kulit kadang-kadang lembap, membutuhkan pengganti linen ekstra sekali sehari. | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| AKTIVITAS
(derajat aktifitas) |
TIRAH BARING: terbatas ditempat tidur | DI KURSI: kemampuan untuk berjalan sangat terbatas atau tidak ada sama sekali, tidak dapat menyangga berat badannya sendiri atau harus dibantu ke kursi atau kursi roda. | KADANG-KADANG BERJALAN: kadang-kadang berjalan disiang hari namun dalam jarak yang sangat dekat, dengan atau tanpa bantuan: menghabiskan sebagian besar waktu ditempat tidur atau kursi. | SERING BERJALAN: berjalan diluar kamar setidaknya dua kali sehari dan didalam kamar setidaknya sekali setiap 2 jam selama jam bangun. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| MOBILITAS
(kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh) |
BETUL-BETUL IMOBILITAS (tidak bergerak): sama sekali tidak membuat sedikit gerakan kecil tubh atau posisi ekstremitas tanpa bantuan | SANGAT TERBATAS: kadang-kadang membuat sedikit perubahan tubuh atau posisi ekstremitas, namun tidak mampu membuat perubahan yang sering atau signifikan tanpa bantuan | SEDIKIT TERBATAS: membuat perubahan tubuh atau posisi ekstremitas yang sering walaupun sedikit tanpa bantuan. | TIDAK ADAK KETERBATASAN: dapat membuat perubahan posisi yang besar dan sering tanpa bantuan. |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| NUTRISI
(pola asupan makanan sehari-hari) |
SANGAT BURUK: tidak pernah menghabiskan makanan; jarang makan 1/3 dari setiap makanan yang disajikan, makan <2 porsi protein (daging atau produk susu) per hari, asupan cairan buruk; tidak mengonsumsi makanan tambahan cair (susu)
Atau
Tidak ada asupan oral atau tetap hanya mengonsumsi air putih atau IV selama >5 hari. |
KEMUNGKINAN TIDAK ADEKUAT: jarang menghabiskan makanan dan umumnya hanya sekitar separuh dari makanan yang disajikan: asupan protein mencakup hanya 3 porsi daging atau produk susu per hari; kadang-kadang mengonsumsi makanan tambahan
Atau
Mendapatkan kurang dari diet cair optimum atau makan melalui selang. |
CUKUP: makan > ½ dari sebagian besar makanan, makan total 4 porsi protein (daging, produk susu) setiap harinya: kadang-kadang menolak makanan, namun biasanya mengonsumsi makanan tambahan jika ditawarkan
Atau
Makan melalui selang atau mendapat regimen TPN, yang mungkin mencukupi sebagian besar kebutuhan nutrisi. |
SANGAT BAIK: mengonsumsi sebagian besar dari setiap makanan, tidak pernah menolak makanan, biasanya makan di antara waktu makan; tidak membutuhkan makanan tambahan. |
< Beranda
Sumber:
- Jackson, M & Jackson L, 2011. Seri Panduan Keperawatan Klinis. Penerbit Erlangga: Jakarta
